Abordagem de enfermagem ao doente crítico COVID-19

Informação a enfermeiros não intensivistas
(Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos e Ordem dos Enfermeiros)

Em plena epidemia COVID-19, é pertinente a informação a enfermeiros não Intensivistas que possam ser solicitados para reforçar as equipas dos Serviços de Medicina Intensiva (SMI). A chave para o sucesso de um modelo de equipa no SMI inclui o treino de pessoal não designado de Intensivistas. Tópicos importantes:

Para os enfermeiros que habitualmente não desempenham funções nos Serviços de Medicina Intensiva, recomenda-se a seguinte a abordagem do doente critico com SARS-CoV-2 (COVID-19) segundo uma avaliação sequencial do ABCDEFG.


A - Via aérea
  • Verificar no e nível do tubo orotraqueal (TOT), proceder a ajuste se necessário, após confirmação médica do correto posicionamento através da visualização do Raio X.
  • Verificar pressão do cuff do tubo orotraqueal (< ou = a 30 mmHg).
  • Troca de nastro/adesivo após higiene oral e sempre que necessário (conspurcação por saliva, vómito ou sangue). Mudança de luvas e higienização das mãos.
  • Utilizar sempre sistema de aspiração em circuito fechado. Este possui 2 lumens acessórios, em que o mais proximal do TOT permite realização de terapêutica broncodilatadora, o mais distal é para realizar a limpeza da sonda de aspiração e colheita de secreções para bacteriologia. Limitar ao mínimo a realização de terapêutica broncodilatadora de acordo com a equipa médica, pelo risco de aerossolização.
  • O ventilador (de transporte ou do doente) deverá estar equipado com um filtro HEPA no ramo expiratório. No ramo inspiratório um filtro antibacteriano/viral sem humidificação.
  • O filtro bacteriano/viral com humidificação deve ser colocado, como habitualmente, imediatamente após o “Y” das traqueias.
  • Troca de filtros e traqueias quando condensados – garantindo SEMPRE as condições de segurança do profissional de saúde e do doente:
    • pré-oxigenação com FiO2 a 100% (1 ou 2 minutos consoantes os ventiladores)
    • clampar TOT
    • ventilador em pausa para minimizar aerossolização
    • troca só quando previamente planeado e de forma rápida, idealmente a realizar por dois enfermeiros ou enfermeiro e médico
    • ligar novamente o ventilador
  • Verificar as conexões de todo o circuito ventilatório – minimizar hipótese de eventual desconexão.
  • Testar sistema de aspiração e existência de debitómetro de oxigénio adaptado à rampa.
  • Nos doentes não ventilados, verificar a integridade e eficácia do sistema de aporte de oxigénio, se iniciada com cânula nasal a 4 L/min sem utilização de humidificação.1
  • Utilização de EPIs tendo em conta se o tipo de cuidados a serem prestados (de acordo com a norma da DGS2).

B - Ventilação
  • Confirmação e monitorização de parâmetros ventilatórios instituídos versus realizados pelo doente (Pressão Via Aérea + volumes programados versus volume realizados + monitorização de Ppico e Pplateau – caso possível)3.
  • NÃO UTILIZAR ESTETOSCÓPIO para verificação do posicionamento do tubo traqueal.
  • MUITA ATENÇÃO para eventuais fugas – perigo de aerossolização e contaminação.
  • Observação de RX antes de procedimentos e ou prestação de cuidados (lateralização de doentes, etc.).
  • Cuidados de higiene oral com Clorexidina sol. oral a 0,12% - de acordo com protocolo de serviço – atenção à saliva, pelo risco de contaminação.
  • Elevação da cabeceira do leito a 30o.
  • Considerar a colocação do doente em prone position (ventral) de acordo com a situação clínica.4-6

C - Circulação
  • Observação e avaliação dos parâmetros vitais monitorizados.
  • Monitorização de traçado eletrocardiográfico (frequência Cardíaca, ritmo - SE anomalias – CONFIRMAR SEMPRE os elétrodos, cabos, derivações).
  • Monitorização de PAM (titulação de drogas vasopressoras sempre e quando necessário para garantia de PAM alvo previamente definida).
  • Confirmar/ajustar limites dos alarmes.
  • Vigilância de sinais de alarme:
    • Sinais de instabilidade hemodinâmica ou sinais de choque
    • Ritmos de paragem e peri-paragem
    • Sinais de hipoxemia
    • Desadaptação ventilatória
  • Monitorização do débito urinário/horário.
  • Realização de balanço hídrico em cada turno.
  • Observação da coloração da pele, mucosas e das extremidades.
  • Tempo de preenchimento capilar (deve ser <2 seg).
  • Palpar pulsos proximais e distais.

D - Monitorização neurológica
  • Monitorização da Escala de Coma de Glasgow.
  • Monitorização da Escala de agitação e sedação de Richmond (RASS).
  • Monitorização de grau de sedação de acordo com sedação instituída.
  • Bloqueador Neuromuscular instituído – NUNCA CURARIZAÇÃO SEM SEDAÇÃO.
  • Desmame de sedação SÓ QUANDO GARANTIDA SEGURANÇA do doente.
  • Avaliação e registo da dor – descrever e registar intervenções realizadas e respetiva avaliação (Escala Numérica ou Behavioral Pain Sacale - BPS).

E – Exposição
  • Avaliação e registo da temperatura:
    • Se hipertermia – realizar exposição corporal, mantendo somente cobertas zonas íntimas; vigiar desidratação; monitorizar temperatura contínua; administração de antipirético se prescrito e se necessário promover arrefecimento corporal.
    • Se hipotermia – colocação de Cobertor, edredon ou se necessário manta de aquecimento e na situação de técnica de substituição renal continua - colocar o aquecedor do monitor na linha venosa.
  • Verificar condições de segurança da unidade do doente, tais como: grades e travões das camas.
  • Cuidados de higiene; posicionar; massajar / levante.
  • Avaliar estado da pele e mucosas.
  • Monitorizar feridas.
  • Avaliar risco úlcera de Pressão (Escala de Braden).

F – Família

Devido à suspensão de visitas, com exceção na situação de doentes em fase terminal, será necessário criar um meio de estabelecer informação entre o serviço e o familiar/pessoa de referência7.

Devem ser adotadas medidas alternativas de comunicação com a família, de forma a proporcionar informação ao familiar de referência, não esquecendo que o enfermeiro não só trata do doente critico como também da família.


G – Gestão em procedimentos técnicos
  • Traqueostomia;
  • Broncofibroscopia;
  • Ecocardiograma Transesofagico;
  • Técnica substituição renal continua (anticoagulação com heparina ou regional com citrato) e/ou hemodiálise;
  • Normotermia terapêutica;
  • Colheita de espécimes;
  • Preparação da pessoa e do material para colocação e remoção de:
    • Tubo orotraqueal;
    • Cateter venoso central;
    • Linha arterial;
    • Cateter epidural;
    • Dreno Torácico e/ou Cirúrgicos;
    • Suturas Operatórias;
  • Transporte inter-hospitalar e intra-hospitalar;
  • Cuidados Pós-morte - proceder de acordo com norma de óbito (DGS)8;
  • Registo de acordo com protocolo de serviço.

Referências bibliográficas:

1. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating6 procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: A systematic review. PLoS One. 2012;7(4).

2. DGS. Norma no 007/2020 de 29/03/2020 - Prevenção e Controlo de Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19): Equipamentos de Proteção Individual (EPI) [Internet]. Direcção Geral da Saúde. 2020 [cited 2020 Mar 29]. p. 1–23. Available from: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0072020-de-29032020.aspx

3. Oczkowski S, Levy MM, Derde L, Dzierba A, Du B, Aboodi M. Surviving Sepsis Campaign : Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 ( COVID-19 ) Authors Intensive Care Medicine ( ICM ) and Critical Care Medicine ( CCM ). Vol. 2019, Intensive Care Medicine. 2020. 1– 41 p.

4. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. 2020;1–21.

5. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, Barrett N, Blackwood B, Boyle A, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Respir Res. 2019;6(1).

6. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68.

7. Vergano M, Bertolini G, Giannini A, Gristina G, Livigni S, Mistraletti G, et al. Recomendaciones de ética clínica para el ingreso a tratamiento intensivo y para su suspensión, en condicones excepcionales de desquilibrio entre necesidad y recursos disponibles. 2020;

8. DGS. Norma no 002/2020 de 16/03/2020 atualizada a 19/03/2020 - Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19) - Cuidados post mortem, autópsia e casas mortuárias [Internet]. Vol. 02. Lisboa; 2020 [cited 2020 Mar 19]. p. 1–6.