Abordagem de enfermagem ao doente crítico COVID-19

Informação a enfermeiros não intensivistas

(Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos e Ordem dos Enfermeiros)

Em plena epidemia COVID-19, é pertinente a informação a enfermeiros não Intensivistas que possam ser solicitados para reforçar as equipas dos Serviços de Medicina Intensiva (SMI). A chave para o sucesso de um modelo de equipa no SMI inclui o treino de pessoal não designado de Intensivistas. Tópicos importantes:

Para os enfermeiros que habitualmente não desempenham funções nos Serviços de Medicina Intensiva, recomenda-se a seguinte a abordagem do doente critico com SARS-CoV-2 (COVID-19) segundo uma avaliação sequencial do ABCDEFG.

A - Via aérea

Verificar no e nível do tubo orotraqueal (TOT), proceder a ajuste se necessário, após confirmação médica do correto posicionamento através da visualização do Raio X.
Verificar pressão do cuff do tubo orotraqueal (< ou = a 30 mmHg).
Troca de nastro/adesivo após higiene oral e sempre que necessário (conspurcação por saliva, vómito ou sangue). Mudança de luvas e higienização das mãos.
Utilizar sempre sistema de aspiração em circuito fechado. Este possui 2 lumens acessórios, em que o mais proximal do TOT permite realização de terapêutica broncodilatadora, o mais distal é para realizar a limpeza da sonda de aspiração e colheita de secreções para bacteriologia. Limitar ao mínimo a realização de terapêutica broncodilatadora de acordo com a equipa médica, pelo risco de aerossolização.
O ventilador (de transporte ou do doente) deverá estar equipado com um filtro HEPA no ramo expiratório. No ramo inspiratório um filtro antibacteriano/viral sem humidificação.
O filtro bacteriano/viral com humidificação deve ser colocado, como habitualmente, imediatamente após o “Y” das traqueias.
Troca de filtros e traqueias quando condensados – garantindo SEMPRE as condições de segurança do profissional de saúde e do doente:
- pré-oxigenação com FiO2 a 100% (1 ou 2 minutos consoantes os ventiladores)
- clampar TOT
- ventilador em pausa para minimizar aerossolização
- troca só quando previamente planeado e de forma rápida, idealmente a realizar por dois enfermeiros ou enfermeiro e médico
- ligar novamente o ventilador
Verificar as conexões de todo o circuito ventilatório – minimizar hipótese de eventual desconexão.
Testar sistema de aspiração e existência de debitómetro de oxigénio adaptado à rampa.
Nos doentes não ventilados, verificar a integridade e eficácia do sistema de aporte de oxigénio, se iniciada com cânula nasal a 4 L/min sem utilização de humidificação.¹
Utilização de EPIs tendo em conta se o tipo de cuidados a serem prestados (de acordo com a norma da DGS²).

B - Ventilação

Confirmação e monitorização de parâmetros ventilatórios instituídos versus realizados pelo doente (Pressão Via Aérea + volumes programados versus volume realizados + monitorização de Ppico e Pplateau – caso possível)³.
NÃO UTILIZAR ESTETOSCÓPIO para verificação do posicionamento do tubo traqueal.
MUITA ATENÇÃO para eventuais fugas – perigo de aerossolização e contaminação.
Observação de RX antes de procedimentos e ou prestação de cuidados (lateralização de doentes, etc.).
Cuidados de higiene oral com Clorexidina sol. oral a 0,12% - de acordo com protocolo de serviço – atenção à saliva, pelo risco de contaminação.
Elevação da cabeceira do leito a 30o.
Considerar a colocação do doente em prone position (ventral) de acordo com a situação clínica.^4-6

C - Circulação

Observação e avaliação dos parâmetros vitais monitorizados.
Monitorização de traçado eletrocardiográfico (frequência Cardíaca, ritmo - SE anomalias – CONFIRMAR SEMPRE os elétrodos, cabos, derivações).
Monitorização de PAM (titulação de drogas vasopressoras sempre e quando necessário para garantia de PAM alvo previamente definida).
Confirmar/ajustar limites dos alarmes.
Vigilância de sinais de alarme:
- Sinais de instabilidade hemodinâmica ou sinais de choque
- Ritmos de paragem e peri-paragem
- Sinais de hipoxemia
- Desadaptação ventilatória
Monitorização do débito urinário/horário.
Realização de balanço hídrico em cada turno.
Observação da coloração da pele, mucosas e das extremidades.
Tempo de preenchimento capilar (deve ser <2 seg).
Palpar pulsos proximais e distais.

D - Monitorização neurológica

Monitorização da Escala de Coma de Glasgow.
Monitorização da Escala de agitação e sedação de Richmond (RASS).
Monitorização de grau de sedação de acordo com sedação instituída.
Bloqueador Neuromuscular instituído – NUNCA CURARIZAÇÃO SEM SEDAÇÃO.
Desmame de sedação SÓ QUANDO GARANTIDA SEGURANÇA do doente.
Avaliação e registo da dor – descrever e registar intervenções realizadas e respetiva avaliação (Escala Numérica ou Behavioral Pain Sacale - BPS).

E – Exposição

Avaliação e registo da temperatura:
- Se hipertermia – realizar exposição corporal, mantendo somente cobertas zonas íntimas; vigiar desidratação; monitorizar temperatura contínua; administração de antipirético se prescrito e se necessário promover arrefecimento corporal.
- Se hipotermia – colocação de Cobertor, edredon ou se necessário manta de aquecimento e na situação de técnica de substituição renal continua - colocar o aquecedor do monitor na linha venosa.
Verificar condições de segurança da unidade do doente, tais como: grades e travões das camas.
Cuidados de higiene; posicionar; massajar / levante.
Avaliar estado da pele e mucosas.
Monitorizar feridas.
Avaliar risco úlcera de Pressão (Escala de Braden).

F – Família

Devido à suspensão de visitas, com exceção na situação de doentes em fase terminal, será necessário criar um meio de estabelecer informação entre o serviço e o familiar/pessoa de referência⁷.

Devem ser adotadas medidas alternativas de comunicação com a família, de forma a proporcionar informação ao familiar de referência, não esquecendo que o enfermeiro não só trata do doente critico como também da família.

G – Gestão em procedimentos técnicos

Traqueostomia;
Broncofibroscopia;
Ecocardiograma Transesofagico;
Técnica substituição renal continua (anticoagulação com heparina ou regional com citrato) e/ou hemodiálise;
Normotermia terapêutica;
Colheita de espécimes;
Preparação da pessoa e do material para colocação e remoção de:
- Tubo orotraqueal;
- Cateter venoso central;
- Linha arterial;
- Cateter epidural;
- Dreno Torácico e/ou Cirúrgicos;
- Suturas Operatórias;
Transporte inter-hospitalar e intra-hospitalar;
Cuidados Pós-morte - proceder de acordo com norma de óbito (DGS)⁸;
Registo de acordo com protocolo de serviço.

Referências bibliográficas:

1. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating6 procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: A systematic review. PLoS One. 2012;7(4).

2. DGS. Norma no 007/2020 de 29/03/2020 - Prevenção e Controlo de Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19): Equipamentos de Proteção Individual (EPI) [Internet]. Direcção Geral da Saúde. 2020 [cited 2020 Mar 29]. p. 1–23. Available from: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0072020-de-29032020.aspx

3. Oczkowski S, Levy MM, Derde L, Dzierba A, Du B, Aboodi M. Surviving Sepsis Campaign : Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 ( COVID-19 ) Authors Intensive Care Medicine ( ICM ) and Critical Care Medicine ( CCM ). Vol. 2019, Intensive Care Medicine. 2020. 1– 41 p.

4. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. 2020;1–21.

5. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, Barrett N, Blackwood B, Boyle A, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Respir Res. 2019;6(1).

6. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68.

7. Vergano M, Bertolini G, Giannini A, Gristina G, Livigni S, Mistraletti G, et al. Recomendaciones de ética clínica para el ingreso a tratamiento intensivo y para su suspensión, en condicones excepcionales de desquilibrio entre necesidad y recursos disponibles. 2020;

8. DGS. Norma no 002/2020 de 16/03/2020 atualizada a 19/03/2020 - Infeção por SARS-CoV-2 (COVID-19) - Cuidados post mortem, autópsia e casas mortuárias [Internet]. Vol. 02. Lisboa; 2020 [cited 2020 Mar 19]. p. 1–6.