Utilização de Ventiladores de Anestesia em doentes COVID-19

No dia 11 de março de 2020 a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou o estado de pandemia para o COVID-19. A 4 de abril de 2020, estavam registados em todo o mundo mais de 1.130.000 casos de doença por coronavírus, de que resultaram mais de 60.000 mortes. Deste colossal número de doentes, mais de 39.000 estavam internados em unidade de cuidados intensivos e a necessitarem de prótese ventilatória⁽¹⁾.

A pandemia criou assim uma elevadíssima necessidade de equipamentos de ventilação mecânica que excedeu, em muitos países, a capacidade instalada. Num esforço conjugado, foi possível aumentar esta capacidade que, em muitos casos, ultrapassou os 100%. Infelizmente este enorme esforço não se tem vindo a revelar suficiente, e o recurso a ventiladores “não convencionais”, em particular aqueles utilizados em anestesia, tem vindo a ter uma utilização crescente em doentes infectados com SARS-CoV-2.

No plano faseado de resposta da Medicina Intensiva à pandemia COVID-19², a Task-force nacional, recomenda que em níveis superiores de activação do Plano de Contingência e numa lógica de máximo aproveitamento das instalações e equipamentos existentes, devem ser afectos ao tratamento destes doentes, locais fora da UCI tais como blocos operatórios e unidades pós-anestésicas (UCPA). Estas instalações possuem na maioria dos casos uma estrutura robusta e a quase totalidade do equipamento necessário ao tratamento do doente crítico.

Segundo os Censos de Anestesia³ publicados em 2017, existiam em Portugal em todos os Hospitais Públicos do SNS, incluindo os hospitais das regiões autónomas dos Açores e da Madeira, assim, como os Hospitais Militares, Polos de Lisboa e Porto à data:

• 413 salas operatórias dedicadas a cirurgia convencional
• 145 salas operatórias dedicadas exclusivamente a cirurgia de ambulatório
• 91 salas operatórias dedicadas ao serviço de urgência
• 208 salas para locais remotos, as quais poderão ou não estar equipadas com ventilador

A UCPA tem também geralmente um ou dois ventiladores, que podem também ser utilizados. Em relação aos inúmeros ventiladores de transporte espalhados pelos hospitais portugueses, é difícil a sua contabilização.

Existem assim em Portugal mais de 650 salas cirúrgicas, equipadas com ventiladores e o material necessário ao tratamento de doentes críticos com SARS-CoV-2.

Os novos ventiladores de anestesia são preciosas adaptações de máquinas utilizadas anteriormente em unidades de cuidados intensivos, no entanto, existem diferenças substanciais a ter em conta entre estes e aqueles que normalmente são utilizados em UCI.

Os principais fabricantes de máquinas de anestesia a operar em Portugal, entre os quais se contam a Dräger, o Getinge Group, a GE Healthcare e a Medicinália-Cormédica produzem os ventiladores mais utilizados no nosso país e que são potencialmente utilizáveis em Cuidados Intensivos. Os principais modelos existentes são:

• Dräger Primus e Dräger Perseus
• Flow-i, Flow-e e Flow-c
• Datex-Ohmeda Aisys, Ohmeda Avance e Aespire
• LEON e LEONplus

Não obstante todos estes fabricantes terem emitido para cada modelo para a sua adaptação a ventilação prolongada, podemos considerar que existem linhas gerais de orientação a ter em conta:

1. Utilização

A maioria dos fabricantes sublinha que a utilização de aparelhos de anestesia para ventilação mecânica prolongada não está incluída na "utilização prevista", como indicado nas instruções de utilização, sendo por isso uma prática não descrita e da responsabilidade do utilizador. O utilizador tem assim de ponderar os riscos desta utilização não descrita em função do benefício para o doente.

Embora um dispositivo de anestesia tenha no seu interior um ventilador, o dispositivo geral não é o mesmo que um ventilador de UCI e a sua utilização off label deve ser apenas feita por profissionais médicos treinados e qualificados.

Os dispositivos de anestesia não se destinam a uma utilização de ventilação de longo prazo e são concebidos para serem reiniciados todos os dias para garantir a calibração, precisão e desempenho adequados. Se um dispositivo de anestesia for utilizado para fornecer ventilação mecânica em cenários de emergência/pandemia, recomenda-se que os doentes que necessitam de ventilação mecânica prolongada sejam transferidos, logo que possível, para um ventilador de UCI mais adequado.

Todos os utilizadores devem estar familiarizados com a interface do sistema de anestesia, controlos, funções, configurações, alarmes e teoria de funcionamento.

Um anestesiologista sénior deve estar disponível 24/24 horas, 7 dias por semana, pronto a responder às dificuldades e problemas que surjam. Idealmente, a criação de UCIs “alternativas” em BO e UCPA, deverá ser feita em estreita cooperação com os Serviços de Anestesiologia.

Recomenda-se a utilização inicial de máquinas de anestesia mais modernas, capazes de vários modos ventilatórios controlados e assistidos.

2. Principais diferenças

O ventilador de anestesia ao contrário dos ventiladores utilizados em UCI tem:

• Um circuito circular
• Um dispositivo absorvedor de CO2 de cal sodada, ao contrário do ventilador habitualmente utilizado em UCI que tem um circuito aberto.
• Os utilizadores devem estar familiarizados com a teoria do funcionamento dos sistemas circulares, incluindo a função de absorção de CO2, incluindo como e quando alterar os canister.
• A utilização de sistemas circulares para ventilação a longo prazo pode resultar numa acumulação de humidade e condensação excessivas no sistema respiratório e no dispositivo. Se tal acontecer, o aumento do fluxo de gás fresco pode proporcionar um fluxo de gás adequado para reduzir a acumulação excessiva.
• Em anestesia são usadas definições de ventilação para determinar o volume ou pressão utilizados e qual o modo controlado utilizado. Os nomes e as definições e modos podem não corresponder directamente aos dos ventiladores utilizados em UCI.

3. Aspectos práticos

Apesar das diferenças existentes entre os modelos existentes nos Blocos Operatórios e UCPA, são abrangentes as seguintes considerações:

• É obrigatório a monitorização de O2 e CO2 no gás inspirado e expirado.
• Deve ser mantido o dispositivo de cal sodada e substituído o canister quando a cor da cal estiver saturada. Uma cal saturada pode ser detectada pelo aumento de CO2 inspirado> 4 mmHg ou pela alteração da sua cor. Quando o limite de absorção da cal está esgotado, o pH baixa para valores inferiores a 10,3 passando de cor branca a violeta. Os sinais clínicos de que a capacidade absortiva está esgotada são o aumento da frequência respiratória (se não estiver a ser utilizado relaxante muscular), aumento transitório da pressão arterial e frequência cardíaca, a que sucede a sua queda, e aumento do tónus simpático com sudorese, taquiarritmia e estado hipermetabólico.
• Particular atenção ao fluxo de ar fresco. Quando este volume é inferior ao volume minuto programado, assiste-se a um processo de recirculação (rebreathing) que deve ser evitado.
• Deve estar desconectada a rampa de N2O.
• O fluxo de gás deve ser superior em ≥ 50% ao volume minuto programado, de modo a garantir uma ventilação e oxigenação adequadas e a reduzir a reinalação. Fluxos de gás fresco próximos do volume minuto são efectivos a reduzir a reinalação, mas podem contribuir para fluxos inalados mais secos.
• A condensação da água nas traqueias do circuito respiratório pode ser reduzida utilizando um filtro de troca de calor e humidade. No ramo expiratório deve estar colocado um filtro de alta eficiência (HEPA).
• Apesar do elevado fluxo de gás fresco utilizado, o canister de cal sodada deve estar sempre colocado na máquina.
• Devem ser retirados os vaporizadores de gases anestésicos quando não utlizados.
• É possível a sedação com halogenados, desde que o circuito de exaustão de gazes esteja ligado e os sensores de concentração nos circuitos inspiratório e expiratório estejam funcionais. No entanto, porque a maioria dos clínicos não está familiarizada com a farmacocinética e farmacodinâmica dos halogenados, aliado ao facto de serem necessárias elevadas concentrações devido ao elevado fluxo de gás fresco utilizado, torna este modelo de sedação pouco atractivo.
• Os dispositivos de anestesia não estão equipados com compensações para fluxos externos adicionados, como por exemplo nebulizadores pneumáticos. Não está assim recomendada a utilização de medicamentos nebulizados adicionados à ventilação com estes dispositivos.
• A utilização de sistemas circulares pode resultar numa acumulação de humidade e condensação excessivas no sistema respiratório e no dispositivo. Deve ser vigiada periodicamente a acumulação de humidade.
• Os alarmes devem estar sempre ligados e o seu volume aumentado para níveis adequados ao ambiente da UCI. Particular atenção deve ser dada aos alarmes de FiO2, VM, CO2 insp e EtCO2.
• Em caso de problema inesperado com o funcionamento do ventilador, opte pela modalidade ventilatória Man/Spont através do balão insuflador. Este modo deve ser utilizado apenas pelo anestesiologista responsável.
• Não utilize os modos “saída de gás fresco”, “pausa” e “monitorização”.
• No caso de não ser possível a transferência do doente para UCI apos 72 horas de conexão, deve ser efectuado um teste de funcionamento da máquina de anestesia. Importa salientar que este teste, dependendo da marca do aparelho, pode ter a duração de até 10 min. Deve ser providenciado um ventilador de substituição (eventualmente de transporte) e serem salvaguardadas todas as condições de segurança: utilização de EPI adequado, filtros adequados, clampagem do tubo traqueal durante a desconexão entre ventiladores, conexão ao ventilador de substituição, realização do teste e reconexão à máquina de anestesia.

A Sociedade Americana de Anestesiologistas publicou um guia rápido sobre a utilização de máquinas de anestesia como ventiladores de UCI⁽⁵⁾:

Bibliografia

1. https://www.worldometers.info/coronavirus/
2. https://www.asahq.org/in-the-spotlight/coronavirus-covid-19-information/caesar
3. Lemos P, et al. Censos 2017: existe número suficiente de anestesiologistas em Portugal?, Acta Med Port 2018 May;31(5):254-264
4. Referências dos fabricantes
5. https://www.asahq.org/in-the-spotlight/coronavirus-covid-19-information/purposing-anesthesia-machines-for-ventilators

Documento elaborado numa parceria SPCI - Colégio da Especialidade de Anestesiologia da Ordem dos Médicos

Recursos

CENSOS Anestesiologia 2017
Checklist for ICU staff
Uso de Estações de Anestesia Dräger para ventilação prolongada
Use of Löwenstein Medical Anaesthesia workstations LEON/LEONmri/LEONplus for long-Term Ventilation with COVID-19
Checklist Dräger para os profissionais da UCI: utilização de equipamentos de anestesia para ventilação prolongada
Flow-i Anesthesia Machine - Advanced anesthesia for all situations
Informações sobre o uso não contemplado na rotulagem de dispositivos de anestesia GE Healthcare para ventilação em UCI
Guia rápido Dräger Perseus A500
Guia rápido Dräger Primus / Primus IE
COVID-19 Pandemic Ventilating ICU patients using Flow-i, Flow-c and Flow-e anesthesia machines (17 Março)
COVID-19 Pandemic Ventilating ICU patients using Flow-i, Flow-c and Flow-e anesthesia machines (25 Março)
Quick Reference: Setup and Monitoring Instructions – Anesthesia Machine as an ICU Ventilator